艾可瑞妥单抗(Epcoritamab)的用法用量

艾可瑞妥单抗仅可皮下注射给药；所有治疗周期均以28天为1个治疗周期。为降低细胞因子释放综合征(CRS)的发生率与严重程度，必须严格执行阶梯递增给药方案；全部给药操作须由具备处理CRS、免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)急救处置能力的专业医务人员实施，给药前保证患者充分水化。

重要给药信息

部分阶梯递增剂量使用前需要稀释，存在两种稀释配制方式：空无菌小瓶法、无菌注射器法；3mg、48mg剂量无需稀释。

第1周期所有给药均需要执行给药前预处理用药；给药全程密切监测CRS与ICANS的体征、症状。

弥漫大B细胞淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤患者，在第1周期第15天首次给予48mg全剂量后，需要结合合并症评估住院或者门诊密切监护。

滤泡性淋巴瘤患者，在第1周期第22天首次给予48mg全剂量后，评估住院或门诊密切监护。

推荐给药剂量

复发/难治弥漫大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤(单药)

第1周期执行2级阶梯递增给药：第1天阶梯剂量1：0.16mg；第8天阶梯剂量2：0.8mg；第15天首次全剂量48mg；第22天48mg。

第2-3周期：第1、8、15、22日，每次48mg。

第4-9周期：第1、15日，每次48mg。

第10周期及以后：每个周期第1日，每次48mg。

持续给药直至疾病进展或不可耐受毒性。

滤泡性淋巴瘤单药治疗

第1周期执行3级阶梯递增给药：第1天阶梯剂量1：0.16mg；第8天阶梯剂量2：0.8mg；第15天阶梯剂量3：3mg；第22天首次全剂量48mg。

第2-3周期：第1、8、15、22日，每次48mg。

第4-9周期：第1、15日，每次48mg。

第10周期及以后：每个周期第1日，每次48mg。

持续给药直至疾病进展或不可耐受毒性。

滤泡性淋巴瘤联合来那度胺+利妥昔单抗方案

第1周期执行3级阶梯递增给药：第1天阶梯剂量1：0.16mg；第8天阶梯剂量2：0.8mg；第15天阶梯剂量3：3mg；第22天首次全剂量48mg。

第2-3周期：第1、8、15、22日，每次48mg。

第4-12周期：每个周期第1日，每次48mg。

总共给药12周期，或至疾病进展、不可耐受毒性，以先发生者为准。

联合用药说明：来那度胺20mg口服，第1-21天，第1-12周期；利妥昔单抗375mg/m²静脉给药，第1-5周期。来那度胺、利妥昔单抗剂量调整、肾功能患者给药请查阅对应药品说明书。

给药延迟后重启给药方案

弥漫大B细胞淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤

上次给药为0.16mg：距离上次给药＞8天，需要重新完整执行第1周期阶梯递增方案，完成后恢复原定治疗计划。

上次给药为0.8mg：间隔≤14天，直接给予48mg，后续恢复原计划；间隔＞14天，重新执行完整第1周期阶梯递增给药。

上次给药为48mg：间隔≤6周，直接48mg给药，恢复原计划；间隔＞6周，重新执行完整第1周期阶梯递增给药。

滤泡性淋巴瘤(单药/联合方案)

上次给药0.16mg：间隔＞8天，重启完整第1周期阶梯递增给药。

上次给药0.8mg：间隔＞8天，重启完整第1周期阶梯递增给药。

上次给药3mg：间隔≤14天，直接48mg给药，恢复原计划；间隔＞14天，重启完整第1周期阶梯递增给药。

上次给药48mg：间隔≤6周，直接48mg给药；间隔＞6周，重启完整第1周期阶梯递增给药。

重启给药前均需要按规范给予预处理药物，做好不良反应监测。

给药前、给药后配套用药

第1周期全部患者均需预处理，降低CRS风险：地塞米松15mg(口服或静脉)或泼尼松龙100mg(口服或静脉)或等效糖皮质激素，每次给药前30-120分钟给药，并且给药之后连续使用3天；苯海拉明50mg口服/静脉或等效抗组胺药，对乙酰氨基酚650-1000mg口服，于每次给药前30-120分钟使用。

第2周期及以后：既往发生2-3级CRS患者，下次给药前以及给药后连续3天继续给予糖皮质激素预处理，直至给药不再发生≥2级CRS；发生4级CRS需要永久停药。地塞米松为优先选择糖皮质激素。

预防性用药

耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)：艾可瑞妥单抗治疗全程需要进行PJP预防。

疱疹病毒：治疗期间建议开展疱疹病毒预防，降低单纯疱疹、带状疱疹发病风险。

血栓预防：联合来那度胺时，静脉/动脉血栓事件预防参考来那度胺处方信息。

不良反应剂量调整与处置

细胞因子释放综合征(CRS，ASTCT2019分级)

1级：暂停艾可瑞妥单抗，处理直至症状完全消退后再考虑后续给药。

2级：暂停给药，对症处置，下次给药前加强预处理，给药期间加强监护，评估住院；症状完全缓解后恢复给药。

3级：暂停给药，重症支持包括ICU监护；复发性3级CRS永久终止艾可瑞妥单抗。

4级：永久停用艾可瑞妥单抗，重症支持治疗。

注：预处理药物可掩盖发热表现，临床需要结合整体临床表现判断CRS。低流量氧定义＜6L/min；高流量氧≥6L/min。

免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS，ASTCT2019分级)

1级：暂停给药，神经科评估，可考虑非镇静抗惊厥药物预防癫痫，直至症状完全缓解。

2级：暂停给药，地塞米松10mg静脉每6小时一次，直至降至≤1级后逐渐减量；神经科会诊，抗惊厥预防。

3级：暂停给药，大剂量糖皮质激素，重症监护；反复发生3级ICANS永久停药。

4级：永久停药；地塞米松10mgq6h静脉，也可选择甲泼尼龙1000mg/日静脉，持续≥2日；重症监护，抗惊厥预防。

单药其他不良反应处置

感染(1-4级)：存在活动性感染暂停用药；4级感染考虑永久停药。

中性粒细胞减少：中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L，暂停给药，回升至≥0.5×10⁹/L恢复。

血小板减少：血小板＜50×10⁹/L暂停给药，回升≥50×10⁹/L恢复。

其他≥3级毒性：暂停给药直至毒性降至1级或基线水平。

联合来那度胺+利妥昔单抗其他不良反应处置

中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L)：暂停来那度胺本周期剩余给药；艾可瑞妥单抗暂停至中性粒细胞≥1×10⁹/L，可考虑G-CSF升白支持。

发热性中性粒细胞减少≥3级：给予G-CSF；暂停艾可瑞妥单抗至发热消退，中性粒细胞≥1×10⁹/L；本周期来那度胺停用。

血小板减少＜50×10⁹/L：本周期来那度胺暂停，下一周期减量；艾可瑞妥单抗暂停至血小板≥50×10⁹/L。

其他3级不良反应：首次发作暂停给药至改善至≤2级；第二次发作临床评估永久停药；4级不良反应建议永久停药。

药物配制

0.16mg、0.8mg剂量必须稀释，有空小瓶法和注射器法两套配制流程；3mg、48mg无需稀释。

全部操作无菌技术；从冰箱取出后室温放置不超过1小时，轻柔涡旋摇晃，严禁剧烈震荡、颠倒。

0.16mg需要两步稀释；0.8mg一步稀释；3mg从4mg规格小瓶抽取0.6mL；48mg直接抽取48mg/0.8mL成品。

配制后注射器上标注剂量与配制时间。

储存与给药操作

配制后溶液应立即使用；若不能即刻使用，2-8℃冷藏最长24小时，室温20-25℃最多放置12小时；自配制完成到完成给药总时长不得超过24小时，避光，超时废弃。

给药部位优先选择下腹部皮下，其次大腿皮下；轮换左右给药位点，不要注射于瘢痕、纹身、红肿、挫伤、硬结或者皮肤破损处。