特立妥单抗(Teclistamab)的用法用量

特立妥单抗仅可皮下注射给药，必须由具备处理细胞因子释放综合征(CRS)、免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)急救能力的医疗机构专业人员完成给药。采用阶梯递增给药方案降低CRS发生风险；阶梯给药第1剂、第2剂给药后患者需住院观察48小时；阶梯方案内首次治疗剂量给药后48h，患者需居住在医疗机构附近并每日接受监测。

重要给药信息

仅皮下注射，不可静脉、肌内注射。

阶梯递增给药方案(阶梯剂量1、阶梯剂量2、首次治疗剂量)给药前，需按规范给予预处理药物。

根据患者实际体重选择对应给药剂量、注射体积、药瓶数量，参照原版说明书体重区间表格执行。

阶梯剂量1给药必须在达雷妥尤单抗透明质酸酶-fihj给药20小时及以后执行；阶梯剂量2可在阶梯剂量1给药后2-4天实施，若发生不良反应，最长可延迟至第7天；首次治疗剂量可在阶梯剂量2后2-4天给药，出现不良反应可最长延迟7天。

联合方案中首次治疗剂量：特立妥单抗需在达雷妥尤单抗透明质酸酶-fihj给药至少3小时后注射；后续联合给药，特立妥单抗需在达雷妥尤单抗透明质酸酶-fihj给药至少15分钟后注射。

剂量间隔最低限制：1.5mg/kg每周给药，间隔≥5天；3mg/kg每2周给药，间隔≥12天；3mg/kg每4周给药，间隔≥25天。

推荐给药剂量

联合达雷妥尤单抗透明质酸酶-fihj给药方案

持续给药直至疾病进展或者不可耐受毒性。

Day0：给予达雷妥尤单抗透明质酸酶-fihj，不给予特立妥单抗。

阶梯给药方案：

Day1：阶梯剂量1：0.06mg/kg。

Day3：阶梯剂量2：0.3mg/kg。

Day7：首次治疗剂量：1.5mg/kg，同步给予达雷妥尤单抗透明质酸酶-fihj。

每周给药阶段(第2-8周)：特立妥单抗1.5mg/kg，每周一次；同步达雷妥尤单抗透明质酸酶-fihj每周一次。

每2周给药阶段(第9-24周)：特立妥单抗3mg/kg，每2周一次；同步达雷妥尤单抗透明质酸酶-fihj每2周一次。

每4周给药阶段(第25周起)：特立妥单抗3mg/kg，每4周一次；同步达雷妥尤单抗透明质酸酶-fihj每4周一次。

单药治疗给药方案

持续给药直至疾病进展或者不可耐受毒性。

阶梯给药方案：

Day1：阶梯剂量1：0.06mg/kg。

Day4：阶梯剂量2：0.3mg/kg。

Day7：首次治疗剂量：1.5mg/kg。

每周维持：首次治疗剂量完成1周后，1.5mg/kg每周皮下注射。

剂量下调(仅限达到深度缓解人群)：患者达到并维持完全缓解及以上疗效≥6个月，可调整为1.5mg/kg每2周给药。

推荐预处理药物

阶梯给药三剂(阶梯剂量1、阶梯剂量2、首次治疗剂量)给药前1-3小时，必须给予预处理药物用于降低CRS风险：

糖皮质激素：地塞米松16mg(口服或静脉)。

H1抗组胺药：苯海拉明50mg(口服/静脉)或等效药物。

解热镇痛药：对乙酰氨基酚650-1000mg(口服/静脉)。

需要重复预处理药物的情形：剂量延迟后重新启动阶梯给药；上一剂用药后发生CRS。

带状疱疹再激活预防：启动特立妥单抗治疗前，依据临床指南考虑启动抗病毒预防治疗。

剂量延迟后重启治疗

当给药发生延迟，依据末次给药类型、末次给药后间隔时长，选择重启策略，重启时按需使用预处理药物：

末次给药为阶梯剂量1：间隔＞7天，重新完整启动阶梯方案，从阶梯剂量1(0.06mg/kg)开始。

末次给药为阶梯剂量2：间隔8-28天，重复阶梯剂量2(0.3mg/kg)，继续后续阶梯；间隔＞28天，完整重启阶梯，从阶梯剂量1开始。

末次给药为每周治疗剂量：间隔≤28天，继续1.5mg/kg每周给药；间隔29-56天，从阶梯剂量2重启；间隔＞56天，完整重启阶梯，从阶梯剂量1开始。

末次给药为每2周/每4周治疗剂量：间隔≤63天，维持原有给药频次与剂量；间隔64-112天，从阶梯剂量2重启；间隔＞112天，完整重启阶梯，从阶梯剂量1开始。

若因不良反应导致剂量延迟超过28天，重启前需充分权衡获益-风险比。

不良反应的剂量调整

特立妥单抗不推荐做剂量下调，仅可采取暂停给药；必要时永久停药；联合用药时达雷妥尤单抗透明质酸酶-fihj的剂量调整参照其自身说明书。

细胞因子释放综合征CRS管理(ASTCT2019分级)

1级：暂停用药，直至CRS完全缓解。

2级：暂停用药直至CRS缓解；下一剂给药前使用预处理药物；给药后48小时密切监测，建议患者靠近医疗机构，必要时住院。

3级：首次发作、持续＜48h：暂停给药，支持治疗，可ICU监护；下一剂给药前预处理；给药后必须住院观察48h。

复发3级CRS，或3级CRS持续≥48h：永久停用特立妥单抗。

4级CRS：永久停用特立妥单抗。

非ICANS神经毒性(NCI-CTCAEv4.03)

1级：暂停给药直至症状缓解或稳定至≤1级。

2级、首次发生3级神经毒性：暂停给药，给予支持治疗，症状改善至≤1级再恢复。

复发性3级、4级神经毒性：永久停药，给予强化支持治疗，必要时ICU介入。

ICANS免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ASTCT2019)

1级：暂停用药直至ICANS缓解；神经专科会诊评估；考虑启动非镇静抗惊厥药物预防癫痫。

2级：暂停用药直至ICANS缓解；地塞米松10mg静脉注射，每6小时一次，缓解至≤1级后逐步减量；下一剂给药后48小时监测，靠近医疗中心。神经科会诊，癫痫预防。

3级：首次发作：暂停用药；地塞米松10mg静脉注射，每6小时一次；支持治疗，必要时ICU；给药后住院48h；复发3级ICANS，永久停药。

4级ICANS：永久停药；地塞米松10mg静脉注射，每6小时一次；备选甲泼尼龙1000mg静脉注射，每日一次，连续≥2天；神经科会诊，抗惊厥预防，重症支持。

其他不良反应处置

感染：阶梯给药期间，存在活动性感染，暂停特立妥单抗；非阶梯给药阶段，3级感染，暂停用药直至感染恢复至≤1级；4级感染，评估永久停药。

血液学毒性：中性粒细胞绝对计数ANC＜0.5×10⁹/L，暂停至ANC≥0.5×10⁹/L；发热性中性粒细胞减少，暂停至ANC≥1×10⁹/L且发热消退；血红蛋白＜8g/dL暂停至Hb≥8g/dL；单药血小板＜25000/μL或25000-50000/μL伴出血，暂停至PLT≥25000/μL且无出血；联合治疗血小板＜50000/μL暂停至PLT≥50000/μL无出血。

非血液学3级不良反应：暂停给药直至恢复至≤1级；4级不良反应，评估永久停药。

配制与给药操作要点

仅由医疗人员操作，现场具备CRS、ICANS急救设备与人员。

药品外观：澄清至轻微乳光，无色至淡黄色溶液；出现浑浊、变色、可见异物禁止使用。

制剂为即用型，无需稀释；禁止混合不同浓度药瓶配取目标剂量。

药瓶2-8℃冷藏取出后，放置室温(15-30℃)平衡至少15min，不可其他方式加温；轻柔涡旋约10s混匀，严禁剧烈振摇。

单次皮下注射体积上限2mL；总剂量＞2mL，等量分装多支注射器。

注射器材质选用聚丙烯/聚碳酸酯，搭配不锈钢注射针头。

注射部位优先选腹部皮下；备选大腿皮下；多针注射各穿刺点间距≥2cm；避开瘢痕、纹身、红肿、瘀青、硬结、破损皮肤。

配制完成注射器，2-8℃或者室温条件下最长保存20h；超过时限丢弃，不可再使用。

废弃药物按照当地医疗废弃物规范处置。

根据患者体重区间查表确定总给药剂量、注射体积、需要药瓶数量。